ANATOMIA E FISIOLOGIA DO JOELHO

O joelho é a maior e mais complexa das articulações do corpo humano. É formado por duas articulações, a femorotibial e a femoropatelar, dentro de uma bolsa articular. A articulação tibiofibular proximal, apesar de se encontrar na região do joelho, não é incluída no conjunto, porque funcionalmente atua no tornozelo. 
Palastanga (2002) afirma que o joelho é uma articulação de sustentação apresentando considerável grau de estabilidade, particularmente na extensão. A articulação desempenha papel importante na locomoção, pois, ao se flexionar e estender, permite um tocar suave dos 3 pés no solo. A harmonia dos elementos citados favorece a participação nos esportes de grande movimentação e paradas bruscas.

    A estrutura articular do joelho é formada pelos côndilos femorais, côndilos tibiais e patela. O fêmur inclina-se sobre a tíbia ligeiramente oblíquo, fazendo ângulo de seis graus com o eixo mecânico dos membros inferiores. As superfícies articulares dos fêmures são convexas e recobertas de cartilagem hialina. As da tíbia são planas. A superfície patelar é dividida por uma crista bem definida em uma parte medial menor e outra lateral maior e mais proeminente. Devido a essa conformação anatômica, pode-se afirmar que o joelho é uma articulação estável biomecanicamente. Na palpação, observa-se a presença das interlinhas articulares lateralmente ao tendão patelar e entre os côndilos da tíbia e fêmur. Nessa região, a cápsula articular é bastante superficial (PALASTANGA, 2002).

    Os dois côndilos femorais são assimétricos. O medial é maior no sentido ântero-posterior que o lateral, o qual, por sua vez, é mais largo que o medial (PALASTANGA, 2002).

    Os côndilos tibiais são recobertos também por cartilagem e estão separados entre si pelas eminências intercondilares. O planalto tibial medial é maior e ligeiramente côncavo, enquanto o planalto lateral é menor e côncavo de lado para lado, porém côncavo-convexo da frente para trás. Os côndilos tibiais recebem os meniscos que ficam interpostos entre o fêmur e a tíbia (PALASTANGA, 2002).

    Outras estruturas importantes são os meniscos que são fibrocartilaginosos encaixados no espaço articular entre as superfícies da tíbia e fêmur, com o formato de cunhas, ligados entre si e a cápsula articular. A margem periférica é espessa, convexa e inserida na cápsula articular, enquanto a margem interna é fina, côncava e livre. As faces inferiores são côncavas e estão em contato com os côndilos femorais. As faces inferiores são planas e estão sobre os côndilos tibiais. Os cornos meniscais são os locais de fixação dos meniscos na tíbia, sendo regiões onde a fibrocartilagem cede a faixas de tecido fibroso (ROHEN; YOKOCHI, (1993).

    O menisco medial é o maior e possuir forma semicircular; é mais largo na parte posterior que na parte anterior. O corno anterior está inserido na área intercondilar anterior na tíbia e está ligado ao menisco lateral por umas poucas fibras chamadas de ligamento transverso. O corno posterior está inserido na área intercondilar posterior, a frente da fixação do ligamento cruzado posterior e o corno posterior do menisco lateral. A margem periférica está inserida na cápsula e no ligamento colateral tibial e, por isso, é relativamente fixo (ROHEN; YOKOCHI, 1993).

    Por outro lado, o menisco lateral apresenta um formato de uma letra ‘c’, quase circular, é uniformemente largo em toda sua extensão. O menisco lateral é menor e possui mais mobilidade que o menisco medial. O tendão do músculo poplíteo separa o menisco lateral do ligamento colateral, e os cornos anterior e posterior estão inseridos anterior e posteriormente às eminências intercondilares da tíbia (ROHEN; YOKOCHI, (1993).

    Para Calais-Germain (1991), os meniscos desempenham um importante papel na estabilidade dos joelhos, onde, juntamente com os ligamentos e os músculos, mantêm a junta funcional e evitam deslocamentos. Os meniscos têm como principais funções: melhorar a estabilidade; aumentar a superfície de apoio, proporcionando melhora na distribuição das pressões; absorver choques e aumentar a distribuição do líquido sinovial, para a lubrificação articular.

    Outro aspecto importante é a inervação. Para Caillet (2001), os nervos femoral e ciático são responsáveis pela inervação do joelho. O ciático divide-se em nervo fibular comum e nervo tibial. O nervo femoral é responsável pelo mecanismo de extensão. A musculatura flexora é inervada pelas ramificações do nervo ciático (fibular comum e tibial) que se situam na fossa poplítea. O músculo semimembranoso, semitendinoso e a cabeça longa do bíceps femoral são inervados pelo nervo tibial. A cabeça curta do bíceps é inervada pelo fibular comum.

    Quanto aos ligamentos, pode-se dizer que são compostos por tecido conjuntivo do tipo fibroso e estão dispostos sobre uma articulação com o objetivo de impedir uma movimentação excessiva ou anormal da articulação do joelho.

    Os ligamentos estabilizam essa articulação, evitando movimentos anormais, auxiliados pelos meniscos, que além de estabilizarem o joelho, atuam também como amortecedores das cartilagens que envolvem esta articulação, absorvendo impactos e choques. São muito ricos em receptores nervosos sensitivos, que percebem a velocidade, o movimento, a posição da articulação e eventuais estiramentos e dores. Eles transmitem permanentemente tais informações ao cerebelo que responde com ordens motoras aos músculos sendo chamada de sensibilidade proprioceptiva. Os ligamentos estão tensos em praticamente todos os movimentos do joelho e, além de impedir o cisalhamento do mesmo, atuam de maneira a guiar a flexão e rotação (CALAIS-GERMAIN, 1991).

    Os ligamentos formam um elo de ligação entre as peças articulares e os moduladores dos movimentos e apresentam-se em três grupos: ligamentos cruzados, colaterais e capsulares. Os ligamentos cruzados impedem o cisalhamento do joelho e atuam de maneira a guiar a flexão e rotação, propiciando a estabilidade ântero-posterior em extensão (CALAIS-GERMAIN, 1991). São em número de dois, a saber:

1. Ligamento Cruzado Anterior (LCA) – origina-se anteriormente à eminência intercondilar da tíbia e sobe posteriormente para a face interna do côndilo femoral lateral, com a função de: estabilizar o joelho em extensão, impedir que a tíbia deslize para frente denominado de gaveta anterior, ser o principal ligamento do joelho responsável por movimentos finos desta articulação, impedir a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur, impedir a rotação externa anormal, controlar a hiperextensão e hiperflexão (forçada do joelho), controlar a rotação interna e a mobilidade lateral em flexão e extensão. Em recente estudo com cadáveres, Stieven-Filho et al. (2011), ao avaliarem anatomicamente a origem femoral e inserção tibial das bandas ântero-medial (ITBA-m) e póstero-lateral (ITBP-l) do LCA, notaram que o centro da ITBA-m encontra-se a aproximadamente 20mm da extremidade anterior da tíbia, enquanto o centro da ITBP-l se encontra a 30mm. A distância entre o centro da origem da banda ântero-medial até a cartilagem profunda é 6mm e da póstero-lateral 10mm.
2. Ligamento Cruzado Posterior (LCP) – origina-se posteriormente à eminência intercondilar, cruza por trás o ligamento anterior e insere-se na face interna do côndilo femoral medial, com a função de estabilizar o joelho em flexão e impedir que a tíbia deslize para trás (gaveta posterior).

    Os ligamentos colaterais têm a função de estabilidade látero-lateral em extensão e são assim subdivididos:

1. Ligamento colateral medial - insere-se superiormente no epicôndilo femoral medial inferior na tíbia abaixo da cartilagem articular;
2. Ligamento colateral lateral - estende-se do epicôndilo lateral do fêmur até a cabeça da fíbula.

    O joelho possui músculos acessórios (gastrocnêmio, poplíteo e sartório) e os que atuam diretamente nessa articulação (quadríceps femoral, ísquio-sural, grácil, tensor da fáscia lata) (PALASTANGA, 2002).

    A articulação do joelho possui dois graus de movimento, a flexão-extensão e a rotação com o joelho a 90º (CALAIS-GERMAIN, 1991).

    Mecanicamente, a articulação concilia duas funções contraditórias: grande estabilidade em extensão completa - posição na qual suporta esforços devido ao peso corporal; e grande mobilidade a partir de um certo ângulo de flexão - mobilidade necessária ao trajeto e orientação do pé em relação às desigualdades do terreno.

    A flexão é o movimento que aproxima as faces posteriores da perna e da coxa, e subdividem - se em ativa e passiva. Na flexão ativa, os músculos flexores, ao se contraírem, formam uma massa na parte de trás dos dois ossos, cujo encontro limita a flexão. A flexão passiva é mais ampla, permitindo tocar à nádega com o calcanhar. Em ambos, os ligamentos colaterais ficam frouxos, já os ligamentos cruzados estão forçando a ocorrência de movimento de deslizamento das superfícies condilares (CALAIS-GERMAIN, 1991).

    A extensão é aquele que permite o afastamento da face posterior da perna da face posterior da coxa. É o retorno da flexão à posição anatômica (CALAIS-GERMAIN, 1991).

    Rotação é o rodar da perna em torno de um eixo longitudinal. A rotação só ocorre quando o joelho encontra-se fletido, pois só assim haverá um relaxamento progressivo dos ligamentos cruzados e colaterais. A rotação do joelho pode ser interna ou externa. A interna pode atingir 30º e externa 40º ativamente. A rotação externa é realizada pelos músculos bíceps femoral e tensor da fáscia lata e vasto lateral. A rotação interna pelos músculos semitendinoso, semimembranoso, sartório, vasto medial, poplíteo e grácil (CALAIS-GERMAIN, 1991).

    Na rotação externa da tíbia sobre o fêmur, os ligamentos colaterais estão frouxos e os ligamentos cruzados tendem a se tornar paralelos entre si, permitindo o movimento de rotação. Observar que na rotação externa os ligamentos colaterais estão tensos e na rotação interna, relaxados (CALAIS-GERMAIN, 1991).